W Tym Artykule:

Organizacja zajmująca się utrzymaniem zdrowia (HMO) to grupowa polisa ubezpieczeniowa, w ramach której objęci członkowie muszą uzyskać skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, aby zobaczyć specjalistę. W porównaniu do innych polityk grupowych, takich jak PPO i POS, HMO oferują oszczędności finansowe i prewencyjne korzyści zdrowotne. Jednakże przedstawiają członkom kilka ograniczeń.

Formularz roszczenia ubezpieczeniowego

Formularz wniosku o ubezpieczenie zdrowotne.

Oszczędności finansowe

HMO zazwyczaj mają niższą strukturę kosztów niż inne plany grupowe. Z powodu wymogu, że uczestnicy odwiedzają lekarza pierwszego kontaktu przed wizytą u specjalisty, usługi i koszty opieki zdrowotnej są zminimalizowane. Taka konfiguracja prowadzi do obniżenia kosztów składek dla pracodawcy i członków, którzy płacą część lub całość własnych składek.

Ponadto HMO zwykle mają tylko współpłatności za rutynowe usługi. Niektóre z nich nie mają odliczeń, co oznacza, że ​​wszelkie koszty usług nad współpłatami są objęte planem.

Utrzymanie zdrowia

Jak sama nazwa wskazuje, organizacja opieki zdrowotnej koncentruje się na usługach prewencyjnych, a nie na leczeniu. Zbędne są niepotrzebne wizyty specjalistyczne. Również recepty i zabiegi dostarczone jednemu członkowi są porównywane z zaleceniami dla innych członków. Ten system monitorowania zapewnia, że ​​podmioty świadczące opiekę zdrowotną nie podejmują samodzielnych decyzji finansowych, a nie takich, które odpowiadają indywidualnym pacjentom.

Regularna interakcja z lekarzem pierwszego kontaktu przyczynia się również do rutynowych rozmów na temat zdrowia, jak również konsekwentnych testów diagnostycznych, takich jak mammografia, kolonoskopia i laboratoria krwi.

Przywoływane czasowo polecenia

W przypadku niektórych członków HMO wymóg wizyty u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu uzyskania skierowania jest bardziej obciążeniem niż korzyścią. Ktoś, kto ma silne poczucie, że potrzebuje opieki od podiatry dla dostawcy stopy, najprawdopodobniej wolałby bezpośredni dostęp, co ma miejsce w przypadku PPO.

Członkowie HMO są również zobowiązani do korzystania z dostawców w sieci aby uzyskać jak najlepsze korzyści. To ograniczenie oznacza, że ​​jeśli najbliższa szansa PCP jest znaczną odległością, ciężar uzyskania skierowań staje się jeszcze większy.

Restrykcyjne leczenie

Pacjenci czasami mają trudności z uzyskaniem leczenia, które uważają za konieczne, ale ubezpieczyciel HMO nie twierdzi, według One Medical Group. Ogólnie, HMO mają bardziej restrykcyjną politykę leczenia.

Innym przykładem jest wymóg, aby objęty członek musiał zweryfikować objęte usługi przed otrzymaniem opieki. Jeśli pacjent pójdzie do lekarza i zostanie podane leczenie, plan HMO może go nie pokryć, jeśli ubezpieczyciel uzna, że ​​leczenie nie jest konieczne. Regularne weryfikowanie zabiegów jest kłopotliwe i może opóźnić dostarczenie opieki medycznej.


Wideo: